LASIK o lente intraocular adicional si hay dioptrías tras la operación de cataratas

La cirugía de cataratas es una de las cirugías que más se practican a nivel mundial. Hoy en día muchos pacientes no sólo optan por eliminar sus cataratas sino que también quieren prescindir del uso de gafas (para lejos y cerca) y optan por una lente intraocular de tipo premium multifocal. Esta posibilidad hace que haya personas que tienen sus cristalinos todavía transparentes, tomen la decisión de someterse a una operación con implante intraocular que corrija sus dioptrías y elimine la vista cansada (presbicia). En la valoración del resultado de la operación de cataratas (y obviamente en la de cristalino transparente) la independencia del uso de gafas después de la operación, pasa a ser una variable principal.

La cirugía de cristalino “transparente”.

La operación en la que se sustituye el cristalino sin que éste tenga catarata, recibe diferentes nombres pero comúnmente se denomina “cirugía de cristalino transparente”. Se realiza principalmente en pacientes de cierta edad, que en la mayoría de casos están empezando a sufrir los síntomas de vista cansada y desean eliminar el uso de gafas para mejorar su calidad de vida. En estos casos no se trata de una cirugía “obligada ni forzosa” sino de una operación de “tipo electivo”: es el paciente el que toma la decisión de operarse sin que le haya sido “impuesta” la cirugía por su salud ocular. Al remplazar el cristalino se evita una futura operación de cataratas con el transcurso de los años.

¿Es el cristalino de las personas mayores totalmente transparente?

El cristalino al igual que el resto del cuerpo humano va experimentando cambios conforme envejecemos. El cristalino va sufriendo una merma de sus propiedades, que al ser gradual no suele ser percibida por las personas. El cristalino de una persona de 20 años no sólo es más flexible sino también más transparente que el de una persona de 40. Este deterioro de sus propiedades se conoce como síndrome del cristalino disfuncional (del inglés, DLS: Dysfunctional Lens Syndrome)

¿Siempre se obtiene después de la operación buena calidad de visión?

El avance de la tecnología en los últimos años ha permitido mejorar considerablemente los resultados visuales, así como reducir las complicaciones de la operación de cataratas o de cristalino transparente con implante intraocular multifocal.

  • Cuando el cristalino sustituido no es totalmente transparente, la primera sensación que se tiene tras la cirugía (desde el día siguiente) es una mejora en la claridad (viveza y percepción de los colores) debido a que se ha implantado una lente intraocular totalmente transparente sustituyendo una lente (el cristalino envejecido o cataratoso) que no lo era.
  • En el caso además de que el paciente tuviese graduación previa, se experimenta una mejora considerable en la agudeza visual puesto que en la mayoría de casos el paciente queda sin dioptrías de graduación tras la operación.
  • Si el paciente tenía síntomas de vista cansada, ve como estos han disminuido pues, en función del implante seleccionado puede no necesitar gafas para leer de cerca.

La mejora en la calidad visual aumenta gradualmente conforme pasan los días después de la cirugía de cataratas o cristalino transparente. El hecho de que se note la mejora de la visión de forma progresiva es debido a que:

  • En ocasiones después de la cirugía de cataratas se produce un edema corneal que va remitiendo.
  • Hay un proceso de neuroadaptación de duración variable en el que el paciente se va adaptando de manera espontánea y sin esfuerzo a la visión con las lentes. La percepción de fenómenos ópticos como halos y reflejos (varían en función de la lente) van disminuyendo con el paso del tiempo.

En la gran mayoría de ocasiones se obtienen unos resultados satisfactorios después de la cirugía de cataratas o de cirugía de cristalino transparente, sin embargo existe un número pequeño de casos en los que puede quedar un error refractivo residual. Con “error refractivo” nos referimos a que tras la operación hay algo de graduación (dioptrías de miopía, hipermetropía borrado presbicia) que no ha sido corregida en la cirugía. Hay que añadir que el error refractivo residual puede ser de distinto signo, es decir un paciente que antes era miope puede tener media dioptría de hipermetropía tras la operación.

¿Comó? ¿y ahora necesito gafas después de la operación de cataratas?

Por qué se da el error refractivo residual:

En ocasiones la presencia de un error refractivo residual después de la intervención, puede deberse a:

  • Un “error” producido en el cálculo de las dioptrías de la lente intraocular a implantar: El sistema óptico del ojo humano es complejo, cuando se habla de error de cálculo, no nos estamos refiriendo a un error humano en la introducción de las medidas, ni en la lectura de los resultados. En la mayoría de centros el cálculo está altamente automatizado y el riesgo de “fallos” es prácticamente inexistente hoy en día. La cuestión es que no hay una única fórmula de cálculo de las dioptrías de la LIO, sino varias, cada una con sus márgenes de validez y con mayor o menor precisión en función de las características del ojo. Por ejemplo: si se está en el caso de un paciente con un “ojo normal” (de dimensiones estándar), la precisión de las fórmulas es muy alta, mientras que si el paciente tiene un ojo muy grande o con alguna anormalidad es necesario ser especialmente cuidadoso en el cálculo y los ajustes.
  • Un desplazamiento de la lente intraocular respecto de la “posición efectiva de la lente” prevista: La lente intraocular se ubica en el interior de la cápsula del cristalino. Esta cápsula encierra un volumen mucho más grande que la lente intraocular (el cristalino tiene un grosor mucho mayor que la lente intraocular que lo sustituye). Esto implica que la posición exacta en la que va a “reposar” la lente no se puede prever con exactitud total y en un número pequeño de casos puede diferir, más de lo deseado, de la prevista. Si este desplazamiento es mayor del asumible, la lente intraocular no enfoca correctamente en la retina y es necesaria corrección adicional.

Este error refractivo residual puede ser corregido con gafas o lentes de contacto. Ahora bien, es normal que se produzcan momentos de intranquilidad y frustración, ya que el paciente se ha sometido a una cirugía de cristalino (con cataratas o transparente) con la perspectiva de obtener una buena calidad de visión y de prescindir de la gafas o lentillas. Si el paciente tenía su cristalino transparente el nivel de insatisfacción es mayor si cabe puesto que puede no haber visto su calidad visual tras la operación.

¿Qué opciones tengo para mejorar mi visión tras la operación de cataratas?

En la actualidad existen varias alternativas para la corrección de los errores refractivos residuales después de la intervención de cataratas o de cirugía de cristalino transparente.

Principalmente destacan el retoque con láser excímer (LASIK, LASEK, PRK), el implante de lente intraocular adicional de tipo add-on (lente intraocular adicional o suplementaria), o la sustitución de la lente intraocular. Estas alternativas deben considerarse a partir del momento en el que se ha conseguido que la refracción se mantenga estable.

A continuación trataremos de explicar las posibles alternativas que existen para la mejora de la calidad visual después de la cirugía así como sus posibles ventajas y desventajas.

Retoque con láser excímer (córnea):

En la mayoría de casos es posible solucionar el error refractivo residual, mediante la aplicación del láser excímer sobre la córnea . El LASIK es el procedimiento de cirugía refractiva corneal más utilizado. En él se aplica un láser excímer, sobre la córnea consiguiéndose eliminar el error de refracción, tanto si es miopía, hipermetropía o astigmatismo.

La técnica LASIK consiste en que primero se levanta una pequeña porción de la superficie corneal denominada flap o lentículo corneal, para posteriormente aplicar el láser excimer sobre la córnea (estroma). Los avances producidos en cirugía refractiva han permitido que, con la introducción del láser de femtosegundo para la realización del flap corneal, se reduzcan considerablemente las complicaciones en comparación con la cuchilla (microqueratomo). El láser excímer trabaja eliminando una pequeña cantidad de tejido corneal por dioptría, actualmente debido a las mejoras introducidas en los lásers excímer, el procedimiento es muy rápido, seguro y predecible. Finalizada la aplicación del láser excímer se procede a volver a reposicionar el flap corneal en su sitio previo.

Lasik para dioptrías después de operación de cataratas

Figura 1. Procedimiento para la realización de una intervención LASIK (imagen cortesía de SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Germany).

Implante de lente intraocular adicional o suplementaria

El implante de lente intraocular add-on consiste en implantar una lente intraocular secundaria ubicada en el sulcus, “sobre” la lente intraocular que se implantó previamente en el procedimiento de la cirugía de cataratas o de cristalino transparente, con el objetivo de eliminar las dioptrías de graduación.
Se inserta en el sulcus (por delante) para proporcionar buena estabilidad y mantener una cierta distancia respecto a la lente intraocular previamente implantada, de manera que no haya contacto. Se busca que el sistema formado por las dos lentes tenga la máxima estabilidad y se evite cualquier descentramiento. A tal efecto hay lentes intraoculares de este tipo que son diseñadas específicamente para la corrección de los errores residuales (ver lentes add-on) y que han demostrado muy buenos resultados visuales y excelente estabilidad.

La intervención se realiza a través de una pequeña incisión corneal por la que se introduce la lente add-on.

Lente intraocular adicional o supllementaria

Figura 2. Lente Add-on (fuente: 1stq).

Ventajas y desventajas del LASIK para solucionar la graduación residual tras cirugía de cataratas:

Principales ventajas:

  • La intervención del LASIK es un procedimiento muy rápido, siendo una cirugía ambulatoria, no hay que entrar en el quirófano.
  • No es necesaria la realización de una cirugía intraocular, se trata de un tratamiento extraocular.
  • El precio es más económico.

Principal desventaja

  • El LASIK trabaja eliminando tejido corneal para la corrección del error refractivo, por lo que se elimina una cierta cantidad de tejido corneal que no se recupera.

En muchas ocasiones los cirujanos eligen el LASIK como primera opción porque, es una intervención extraordinariamente segura (en ojos sanos, ej: sin queratocono, ojo seco severo…). Más si cabe cuando se trata de corregir defectos refractivos de tan pocas dioptrías.

Ventajas y desventajas tiene la lente intraocular suplementaria o add-on tras cirugía de cataratas.

Principal Ventaja:

  • Es una operación reversible: Si el resultado obtenido no fuera el que se desea, se puede quitar la lente intraocular o incluso reemplazar por otra lente add-on. Obviamente para quitar la lente intraocular, reposicionarla o sustituirla por otra, será necesario también realizar cirugía intraocular.Es interesante especialmente en pacientes a los que no se les pueda realizar de cirugía refractiva corneal para la corrección del error refractivo residual:
    Con patologías corneales en las cuales no esté indicada la utilización del láser excímer.
    Se hallan sometido varias veces a cirugía refractiva corneal y tengan poco espesor de córnea para realizar la intervención.

Principales desventajas:

  • Aunque la intervención está asociada a muy pocas complicaciones, no deja de ser una intervención quirúrgica.
  • Es más caro que el retoque con láser excímer

¿Existe alguna otra operación alternativa además del retoque LASIK o el implante de lente intraocular suplementaria?

En el supuesto de que ni el retoque LASIK ni el implante de una segunda lente intraocular add-on fuesen posibles, se podría valorar la posibilidad de realizar una sustitución de la lente intraocular previamente implantada. Esta sería sin duda la última de las opciones a escoger y requeriría una valoración particular de cada caso

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